肛门脱垂-病症中心-河北盛景和医药科技有限公司

直肠脱垂是直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。直肠脱垂是由多种疾病引起的，又被叫做肛门脱垂（脱肛）。脱肛是病人身体的一部分，患者往往反复脱出肛门外，同时伴有肛门松弛的现象。该病可发生在任何年龄，以幼儿、老年人、久病体弱及身高瘦弱者多见。国内发病率0.4%-2.1%，高峰发生率男性一般20-40岁，女性50-70岁。女性因多次分娩等因素，发病率高于男性。

脱出的部分如果只是直肠黏膜，称部分性脱垂。如果是全层肠壁，则称完全性脱垂。挤出的直肠呈多个同心圆黏膜环，有不同长度。除以上分类外，该病还有内脱垂，即近端较活动的乙状结肠或直肠向远端较固定的直肠套叠，而未脱出于肛管外，亦称套叠性脱垂。

原因

现如今对直肠脱垂的发病原因存有分歧，但多数学者认为与下列因素有关：(1)先天因素，小儿由于骶骨弯曲尚未形成或弯曲度小、过直，直肠呈垂直状态，在久病、久泻或营养不良等诱因下常导致直肠粘膜脱出。(2)解剖因素，如直肠自身套叠、深陷凹或深douglas凹、直肠与骶骨岬不固定、直肠和乙状结肠冗长、盆底和肛门括约肌薄弱等。(3)长期缓慢的腹压增高，如便秘、腹泻、排尿困难、多次分娩和咳喘。(4)外伤，肛管周围的内外括约肌损伤导致对直肠支持作用的减弱，另外还有产伤、直肠肛管手术和子宫切除造成的外伤。(5)肛门直肠疾病，如痔、息肉和肿瘤等。(6)神经系统发育异常，考虑与控便和肛提肌及盆底功能减弱有关。直肠脱垂常始于轻度内套叠，经一定时间发展成为完全性脱垂。

直肠脱垂可以分为完全脱垂和不完全脱垂，那么直肠不完全脱垂的原因有哪些呢?临床研究表明，导致直肠不完全脱垂的原因有：

1.骶骨曲未形成是婴幼儿发生不完全性直肠脱垂的一个重要原因。在新生儿期，骶骨曲尚未形成，骨盆和直肠几乎笔直，以致直肠和肛管成一直的管腔。当腹压增加时，压力从上而下集中在直肠上，易造成直肠粘膜和直肠全层脱垂。随着骶骨曲发育完善，发病率也随之降低。

2.肛门括约肌无力和直肠周围脂肪含量过少。体弱无力，括约肌松弛，骨盆直肠窝、坐骨直肠窝中脂肪量减少，是老年人发生不完全性直肠脱垂的原因之一。

3.痔环切除术后直肠粘膜脱垂也很常见。直肠粘膜脱垂也经常发生于肛瘘切开术后，当括约肌被切开，其相反一侧的直肠粘膜失去支持．必然脱垂进入肛门裂隙。其他一些破坏肛门直肠环的手术也经常造成直肠粘膜脱垂。

4.盆腔组织和肛管的松弛无力，由于骨盆底肌群和肛管松弛，失去了支持固定直肠的作用，腹压增高时，直肠发生移动可引起脱垂。对肛门外括约肌、耻骨直肠肌的肌电图研究，证明骨盆底肌群或括约肌麻痹也是造成发病的原因之一。

症状

1.病程发展缓慢，多数病人早期常有轻微症状，如肛门直肠痛、排便时不适、排便开始时困难、排便不净感和不同程度的肛门失禁。脱出肿块在便后可自行缩回。内脱垂病人常有便秘、排便不畅、排便未尽感，有时并有带血黏液。

2.随着病情发展，脱出肿块须用手帮助回纳。长期或晚期病例，大小便均可失禁。在少数病例，脱垂肠段未能及时复位可发生水肿、绞窄，甚至坏死。

3.检查时可先发现病人内衣沾有黏液或粪渍，直肠指诊常可发现括约肌松弛，黏膜光滑。令病人取蹲位，往下用力作排便动作，可使直肠脱出。

4.黏膜脱垂可见到约长4～5cm呈淡红色皱纹或放射状黏膜，指检触诊为双层折叠黏膜，质软。

5.完全性脱垂，则见到长度在5cm以上的黏膜皱襞，呈环状沟，手指扪之甚厚，直肠腔位于脱垂端中心。

6.脱垂复位后，以手指压迫前壁，令病人增加腹压，脱垂多不致发生；但如压迫后壁，病人用力排便屏气，脱垂即可重演。

诊断

直肠脱垂常见于中老年女性，约占80%～90%。其临床表现取决于脱垂的类型和程度。(1)症状：完全性脱垂表现为脱出、出血、潮湿(肛门括约肌松弛或收缩无力，有粘液从肛门溢出、痒)、肛门坠胀感。而直肠内脱垂的病人肛门外则看不到脱出，症状轻，仅有肛门不适、排不尽感，病人常表现为慢性便秘、便失禁、粘液或血便，其中便秘和排空障碍最为常见。(2)体征：若为完全性，则脱出较长，不能还纳，脱出物呈宝塔样或球形，表面可见环状的直肠粘膜皱襞。直肠指诊可感到括约肌松弛无力，在站立位或在便盆上用力排便后进行直肠指诊，有时可触及脱垂的肠段，而触摸直肠前壁还可确定有无直肠膨出和阴道后疝。直肠粘膜脱垂的体征：肛门口可见圆形、红色、表面光滑的直肠粘膜呈“放射状”皱襞，质软，排粪后可自行还纳，直肠指诊感到括约肌稍松弛。早期排便时脱出物自肛门脱出，便后可自行缩回；长期反复脱出可使肠粘膜充血水肿或溃烂，脱出后常需用手托回；严重时，走路、下蹲、咳嗽时即可脱出，易发生水肿、充血和嵌顿。(3)辅助检查：钡剂灌肠和排粪造影，以确定有无盆底出口梗阻。对直肠内脱垂，由于肛门外看不到脱出物，可做钡剂灌肠，表现为肠管套叠呈“武士帽”征。当考虑有盆底薄弱疾病时，应联合进行直肠、膀胱和小肠造影，可看到完整的盆底内脏动态影像。合并大便失禁时可做直肠测压。

治疗

近年来通过对各种手术方式的总结以及对直肠脱垂肠套叠学说的研究，尤其吻合器的出现使手术变得越来越简单、创伤也越来越小，以往对不完全性直肠脱垂的手术方法主要有两种：一是经腹手术，如：经腹直肠缝合固定术、直肠前切除术、wells手术等，该术式优点是手术彻底，复发率低，但创伤大、恢复慢。二是经肛门手术，如theirsch环扎术、直肠粘膜侧切术，这些手术虽然避免了开腹造成的创伤，但术后复发率高。与传统手术和保守方法相比，微创治疗具有安全、方便、有效、住院时间短、并发症风险低等优点。现如今就常用的几种手术方式作一介绍。

（1）PPH术

该术式对直肠粘膜脱垂和I度完全性直肠脱垂效果好，方法是在齿状线上3cm做荷包缝合，对侧可做1～3个牵引线，吻合器导入，切割吻合一次完成。对于II度完全性直肠脱垂由于脱出的组织较多，可在齿状线上2cm、4cm处做双荷包缝合以便切除组织更多。该术式创伤小、手术时间短、恢复快，因此现如今该种术式应用越来越多，尤其对心肺功能较差的病人可选择该种术式。

（2）deiorme术

该方法现如今仍应用较多，原理是缩短粘膜长度、使折叠的直肠纤维化来控制直扬脱垂。具体方法是将脱垂直肠拉出肛外，齿线上1～1.5cm环形切开直肠粘膜，沿粘膜下向上分离，直至粘膜无法进一步拉出，常可分离出10～15cm的粘膜。从分离顶端到肛管粘膜切缘，在四个象限垂直折叠直肠肌肉并缝合，其问各加1针，共达8针。当线尾收紧时，直肠被折叠。后切除过多的粘膜，远近端粘膜作间断缝合。该术式适用于直肠外脱垂或低位内脱垂。

（3）Ripstein手术

将直畅游离至尾骨尖并上提，将宽5cm一段Teflon网状补片缝合固定在骶骨岬上，补片环绕并缝合固定在直肠前壁上。补片与骶骨之间留下2指宽的空隙。用腹膜覆盖网状补片以避免小肠与补片的粘连。为避免严重便秘，也可将补片仅固定在直肠侧后方。该手术要点是提高盆腔陷凹，手术简单，不需切除肠管，复发率及死亡率均较低，现如今美、澳等国多使用此手术。但仍有一定的并发症，如粪嵌塞梗阻、骶前出血、狭窄、粘连性小肠梗阻、感染和悬带滑脱等并发症。美国克利夫兰医院多年来一直推荐ripstein手术，其复发率几乎为零，但长期随访发现该术式有着难以接受的便秘发生率，近年也转为应用其它术式。

（4）乙状结肠切除

对II和IⅡ度完全性直肠脱垂可选用该方法。从降结肠和乙状结肠结合部游离乙状结肠和直肠，向下达到直肠骶骨韧带，保留两侧直肠鞘的完整。切除乙状结肠并完成直肠结肠吻合，使直肠附着在骶骨前。手术可选用经肛门吻合器切除吻合，可缩短手术时间。也可应用腹腔镜手术以减少创伤、缩短恢复时间。

（5）直肠缝合固定

打开腹膜返折，游离直肠后间隙，在直肠侧鞘两边各与骶前筋膜缝合4针。当粘连形成后，直肠与骶骨可永久附着。手术简便易行并避兔了肠切除吻合，也可采用腹腔镜完成，术后恢复较快。其并发症与其他术式相同，一些病人术后可能出现严重的便秘、梗阻和粘连，但发生率与切除手术相同。现如今该方式正逐渐减少。

（6）透明帽辅助内镜下硬化术（Cap assisted endoscopic sclerotherapy，CAES）

长期以来注射疗法应用于直肠脱垂的治疗取得了良好疗效，经过不断改进注射药物及注射方法，临床上已形成较为成熟的理论和方法。注射疗法可使直肠粘膜或肠壁与周围组织形成粘连固定，消除内套叠。2015年文献首次报道透明帽辅助内镜下硬化术（Cap assisted endoscopic sclerotherapy，CAES）是一种安全高效的内镜下微创治疗直肠黏膜脱垂的新技术，它是对传统硬化注射疗法的创新，可作为消化内镜医师治疗黏膜脱垂等肛直肠病变的新选择。CAES技术的核心在于，利用透明帽辅助肠镜，在充气的条件下，充分暴露肛直肠病变，顺镜条件下操作，然后利用一根可以从肠镜钳道孔伸出来的长针（注：不是常用的4mm长的粘膜下注射针，而是至少10mm长），直视下向病变部位基底部注射硬化剂，边注射边退针，推荐注射结束后停止至少5秒拔针，注射点一般不出血，术后无疼痛不适。该法的特殊之处在于，避免传统硬化术的医源性损伤。这种新方法主要适合用于治疗痔疮Ⅰ度、Ⅱ度、部分Ⅲ度，直肠黏膜脱垂，内镜下切除肛门赘生物和瘤性病变前的基底部预防出血治疗。完整的肠道准备和肠镜检查，则适合一并实施肠镜诊断、肠道息肉切除、CAES等目的，该方法有助于大幅减少患者的经济负担。

并发症

得了直肠脱垂以后，饮食方面要特别的注意，避免加重直肠脱垂的症状。直肠脱垂患者怎么吃？

(1)直肠脱垂患者饮食宜清淡，容易消化，少渣滓，以免排粪次数增多。

(2)有习惯性便秘或排粪不畅的病人，平时要多食含纤维素多的蔬菜、水果，保持粪便柔软，排便时不要太用力或蹲厕过久。成人大便时，姿势宜斜卧，不宜直立，注意调理饮食，避免便秘或腹泻，预防直肠脱垂。

(3)另外，直肠脱垂患者还要注意不要过多的食用辣油、芥末、辣椒等刺激性食物。还要注意不要吃太过油腻的东西，带鱼、螃蟹等也要注意少吃。

预防措施

直肠脱垂患者要坚持作体育锻炼和强壮腹部肌肉锻炼，以改善人体气血亏虚及中气不足的状况，这对于巩固疗效和预防直肠脱垂具有很重要的现实意义。具体预防措施有：

(1)积极除去各种诱发因素，如咳嗽、久坐久站，腹泻、长期咳嗽、肠炎等疾病，婴幼儿尤要注意。

(2)平时要注意增加营养，生活规律化，切勿长时间地蹲坐便盆，养成定时排便的习惯，防止大便干燥，便后和睡前可以用热水坐浴，刺激肛门括约肌的收缩，对预防直肠脱垂有积极作用。

(3)有习惯性便秘或排便困难的患者，除了要多食含纤维素的食物外，排便时不要用力过猛。

(4)妇女分娩和产后要充分休息，以保护肛门括约肌的正常功能。如有子宫下垂和内脏下垂者应及时治疗。

(5)经常做肛门体操，促进提肛肌群运动，有增强肛门括约肌功能的效果，对预防本病有一定作用。