医院获得性肺炎-病症中心-河北盛景和医药科技有限公司

（1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前认为口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途径。形成定植的因素有以下两种：正常情况下口咽部存在正常菌群维持口腔菌群的动态平衡，当出现抗生素不合理使用、气管插管或鼻饲时这种平衡被打破，致病菌可通过进食、医务人员的手在口咽部定植。一般情况下胃液的pH4，如长期鼻饲、使用抑酸剂、十二指肠液胃反流及胃蠕动功能下降等，致病菌可由小肠逆行到胃食管，再上行到口咽部定植。

（2）吸入被污染的气溶胶与直接接种：医院内特别是ICU病房，病原微生物分布极为广泛，形成被病原菌污染的气溶胶。医疗器械（如氧气流量表、雾化器、呼吸机的管路系统和湿化器等）、周围环境（水、病房）和医务人员的手均可被病原菌污染,造成病原微生物在医护人员与患者之间传播。但这并不是HAP感染的主要途径。

（3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染等造成脓毒败血症可形成继发性肺炎，但是在HAP发病中罕见。

2、病人内在因素和治疗的影响 患者基础疾病的严重程度、是否手术、是否接受过抗生素和其他药物治疗、是否行气管插管等均与HAP或VAP的发病有关。

3、病原学 HAP病原学与CAP的病原谱差异很大，细菌是HAP最常见的病原体，约占90%，三分之一为混合感染。不同发病时间、基础状况、病情严重程度、甚至不同地区、医院和部门，HAP病原谱均存在明显差异。

（1）没有MDR菌危险因素、早发性的HAP、VAP和HCAP的病人（I组）：常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌等）

（2）迟发性、有MDR菌危险因素的HAP、VAP和HCAP的病人（II组）：常见病原体为铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等细菌，或合并甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）及嗜肺军团菌。

MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素包括：

1、先前90天内接受过抗菌药物；

2、住院≥5天；

3、当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药；

4、HCAP存在危险因素：①最近90天内住院≥2次；②居住在护理之家或扩大护理机构；③家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）；④30d内长期透析治疗；⑤家庭伤口护理；⑥家庭成员携带MDR病原体；

5、免疫抑制性疾病和/或治疗。

诊断

1、诊断标准 HAP临床诊断与CAP相同，但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低。2005年ATS关于HAP临床诊断包括X线胸片提示新出现的或渐进性渗出灶，结合3项临床表现（体温>38℃，WBC增多或减少，脓性痰）中的2项，是开始抗菌药物经验治疗的指证。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，伊氏肺孢子菌肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。临床诊断2～3天后需重新评估，决定抗菌药物的使用。

HAP病情严重程度的评价可以参考CAP的重症诊断标准。

轻、中症：一般状态较好，早发性发病（入院5天、机械通气<4天），无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。

重症：同CAP。晚发性发病（入院>5天、机械通气>4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。

2、鉴别诊断 HAP的诊断应与肺部其他浸润性疾病相鉴别，见表2。

表2 HAP的主要鉴别诊断

疾病	病因或基础疾病	临床表现	影像学检查	其他
肺不张	多为肿瘤或痰栓阻塞或者肿瘤、肿大淋巴结压迫管腔	肺不张缓慢发生或面积小时症状不明显，痰栓阻塞通常发病急，突发胸闷、气急、呼吸困难。合并感染也可出现咳嗽、脓痰、发热、咯血，与肺炎相似	X线表现密度增高，体积缩小，出现尖端指向肺门扇形、三角形，患肺体积缩小，纵膈向患侧移位的典型表现，同时也可见原发肿瘤的占位	纤维支气管镜检查对肺不张有较大的诊断价值
心衰和肺水肿	多有高血压、冠心病、风湿性心脏病的病史	突发严重呼吸困难、端坐位、紫绀、大汗、咳出粉红色泡沫痰，两肺闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大、心率增快、心尖部闻及奔马律	X线检查心界增大，肺门呈蝴蝶状，两肺大片融合的阴影	强心、利尿、扩血管等积极治疗能快速缓解
药物性肺损伤	有使用细胞毒化疗药物（博来霉素）、抗心律失常药物（胺碘酮）、非甾体类抗炎药、抗生素（呋喃妥因）等药物的病史	临床表现差异大，且不典型。肺部听诊两肺底闻及velcro罗音对诊断有帮助	X线毛玻璃样阴影，并逐渐形成两肺弥漫分布结节状、网状结节状阴影	肺功能呈限制性通气功能障碍和弥散功能下降。肺活检病理检查有确诊意义
肺血栓栓塞症	常有血栓性静脉炎、心肺疾病、外伤、腹部或骨科手术、长期卧床和肿瘤病史，具有深静脉血栓形成的高危因素	如果该患者突发剧烈胸痛、咯血、呼吸困难、神志不清时应高度怀疑肺血栓栓塞	X线胸片示区域性肺纹理减少，典型改变出现尖端指向肺门的楔形阴影	动脉血气分析见低氧血症和低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查有助于诊断
肺出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征）	以肺弥散性出血、肺泡内纤维素沉着和肾小球肾炎为特征	表现为咳嗽、咯血和气急，常伴有贫血、血尿、蛋白尿	X线示弥散性点状浸润阴影，从肺门向外围散射，肺尖常清晰	血清抗肾小球基底膜（GBM）抗体常阳性
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）	有ARDS的高危因素，包括直接肺损伤因素（严重感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入毒气、淹溺、氧中毒等）和间接肺损伤因素（感染中毒症、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、弥散性血管内凝血等）	表现为急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫	X线检查显示两肺浸润阴影	低氧血症（ALI时氧合指数PaO2 / FiO2300，ARDS时PaO2/ FiO2≤200）。PAWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿

治疗

初始经验性抗生素的选择

表3 初始经验性抗菌药物的选择

病人	可能的病原体	可选择药物
没有MDR菌危险因素、早发性的HAP、VAP和HCAP的患者（I组）	肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌等）	头孢曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、或环丙沙星，或氨卞西林/舒巴坦，或厄它培南
迟发性、有MDR菌危险因素的HAP、VAP和HCAP的患者（II组）	铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等	抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶）、碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦），加用一种抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星），或氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素，或妥布霉素）
	怀疑MRSA	加用利奈唑胺或万古霉素
	疑为嗜肺军团菌	加用大环内酯类，或氟喹诺酮类

1、初始抗菌药物选择的注意事项

（1）大量的循证医学证据表明，不适当的初始经验性治疗可以增加抗生素耐药性、HAP死亡率和医疗费用，延长住院时间。而且，即使以后根据细菌培养结果调整抗生素治疗也不能降低初始不适当抗生素治疗相关的高死亡率。

（2）对MDR病原菌，初始必须接受联合治疗，以保证广谱覆盖和减少不适当初始经验性抗生素治疗可能性。但应当注意，如果患者新近曾使用过一种抗生素治疗，经验性治疗时应避免使用同一种抗生素，否则易产生对同类抗生素的耐药性。

（3）所有治疗都必须根据当地抗生素的耐药情况来选择药物，建立自己的“最佳经验治疗方案”，才能真正做到适当治疗。

2、初始抗生素的使用时机、剂量和疗程美国ATS和IDSA的指南要求患者入院4小时或感染发生4小时内即开始正确的经验性抗生素治疗。为了达到充分治疗HAP的目的，不仅需要使用正确的抗生素，而且需要使用合理的剂量、疗程和正确的给药途径。严重HAP或VAP患者必须使用充足剂量的抗生素以保证最大的疗效。

（1）对于肾功能正常的成年患者，常用抗生素的剂量如下：头孢吡肟和头孢他啶的充分治疗剂量为2g，q8h；美罗培南的治疗剂量（1g，q8h）通常要略大于亚胺培南（0.5g，q6h，或1g，q8h）；哌拉西林-他唑巴坦的剂量不仅每次用药至少要4.5g，而且每日用药次数为4次；在氨基糖苷类药物中，阿米卡星的每日剂量为20mg/kg；而喹诺酮类中环丙沙星为400mg，q8h，左氧氟沙星为750mg，qd。

（2）如果患者接受了适当的初始抗生素方案，临床反应好，应努力将抗生素的疗程从传统的14～21天缩短为7～8天，以避免导致新的细菌寄殖，但铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌感染例外，后者疗程过短容易复发。

（3）如果患者采用的联合治疗方案中包括了氨基糖苷类，只要患者有反应，可以在5～7天后停用氨基糖苷类。

特殊病原体感染的抗生素治疗方案

1、铜绿假单胞菌推荐联合治疗，主要是使用β内酰胺类联合氨基糖苷类，可替代后者的是氟喹诺酮类，主要为环丙沙星或左氧氟沙星。

2、不动杆菌属最有效的药物是碳青霉烯类、舒巴坦、多粘菌素E和多粘菌素B以及替加环素。

3、产ESBLs肠杆菌科细菌：避免使用第三代头孢菌素单药治疗，尤其肠杆菌属细菌应避免使用第三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类。

4、MRSA 可选用万古霉素或去甲万古霉素。利奈唑烷与万古霉素的疗效相当，有肾功能不全的患者或正在接受其他肾毒性药物，可以优先考虑利奈唑胺。

对治疗反应的评价

1、对HAP进行初始抗生素治疗后，应密切观察患者对治疗的反应，一但获得血或呼吸道分泌物培养结果，或患者对治疗无反应，应及时对经验性抗生素治疗进行调整。

2、如果没有发现MDR病原菌（例如铜绿假单胞菌或不动杆菌属），或分离到的病原菌至少对一种比初始方案中使用的药物不太广谱的抗生素敏感，应采用降阶梯治疗。

3、病情恶化或无改善可能有以下原因：如将非感染疾病误诊为HAP；或一开始感染的就是耐药菌，或为其他病原体如结核杆菌、真菌、或呼吸道病毒；以及出现了并发症。

其他治疗

HAP患者较CAP患者一般年龄较大，体质较差，病情复杂，常合并器官功能障碍，因此对症、支持治疗尤其重要，如祛痰、平喘、维持水电解质平衡、纠正酸碱紊乱、保护脏器功能等。

预防措施

1、尽可能避免使用气管插管及反复插管，必须机械通气，应尽可能选用无创方式，经口插管优于经鼻插管。

2、气管内插管的水囊压力应保持在20cmH2O以上，以防水囊周围的病原菌漏入下呼吸道。采用声门下分泌物持续吸引。

3、及时清除呼吸及循环中污染的冷凝剂。

4、应尽量避免使用麻痹性药物，并尽量减少使用镇静剂，争取尽快脱机。

5、患者采用半卧位30～45°，避免仰卧位，可减少误吸，对于肠内营养患者尤其如此。

6、肠内营养优于肠外营养，因为肠内营养能减少中心静脉导管相关的并发症，预防小肠黏膜绒毛萎缩，减少细菌定植转移。

7、口服抗菌药（选择性消化道去污染），能减少ICU患者HAP的发生，帮助抑制MDR病原菌的爆发，但不推荐常规使用，尤其对于有MDR病原菌定植的患者。

8、预防性全身使用抗菌药能减少HAP的发生，但如在病原菌潜伏期内使用抗菌药，则MDR病原菌感染的可能性增高。有证据表明在闭合性颅脑损伤患者急症气管插管后24小时内预防性全身应用抗菌药，能预防ICU获得性HAP。。

9、尽量避免或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。硫糖铝能减少HAP发生，但消化道大出血的发生率稍高。

10、输注红细胞及其他人血制品应严格掌握指征。

11、强化胰岛素治疗使血糖维持在4.5～6mmol/L，能减少ICU患者发生院内感染的概率、肺炎发病率和病死率，缩短其通气治疗时间和入住ICU时间。

12、对于已经存在MDR菌感染病人做好床边隔离，避免耐药菌的播散。

13、诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。

14、对于免疫力低下，如需要接受免疫抑制治疗、粒细胞减少、糖尿病、严重营养不良等患者，应该重点隔离，避免交叉感染，有条件时入住层流病房。

15、加强气道护理，适当活动，做好翻身叩背，促进排痰。对于气管插管和气管切开病人做好气道湿化，加强吸痰。

16、尽可能减少各种有创管道的留置，如深静脉置管、鼻胃管、导尿管、动脉测压管等，同时尽量缩短留置时间。